涩涩电影网站 中国甲状腺联系眼病会诊和治愈指南（2022年）

パナソニック 分電盤 大形リミッタースペースなし 露出・半埋込両用形 援用本文: 中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组， 中华医学会内分泌学分会甲状腺学组. 中国甲状腺联系眼病会诊和治愈指南（2022年） [J] . 中华眼科杂志， 2022， 58(9) : 646-668. DOI: 10.3760/cma.j.cn112142-20220421-00201.甲状腺联系眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO；thyroid eye disease，TED），又称格雷夫斯眼病（Graves′ ophthalmopathy，GO），是与甲状腺疾病密切联系的一种器官特异本人免疫性疾病，位居成东谈主眼眶疾病发病率首位，亦然迷漫性毒性甲状腺肿（Graves′ disease，GD）最常见的甲状腺外推崇，其发生率占GD的25%~40%，亦可见于2%慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者、少数甲状腺功能减退（甲减）患者和甲状腺功能平日东谈主群［1］。TAO的临床推崇复杂，可引起单眼或双眼眼睑着重、眼球杰出、复视、戒指性斜睨、清醒性角膜病变和TAO视精神病变（dysthyroid optic neuropathy，DON）等，严重影响患者的活命质料。团结典型的临床推崇、实验室检查和影像学检查远离可会诊TAO，并进行临床行径性和程度评估，笃信疾病的分期和分级，制定治愈决策。TAO除了眼部治愈还应进行戒指甲状腺功能等全身治愈，需要眼科、内分泌科、普外科、放射治愈科、核医学科及影像科等多学科聚合。本指南依据国表里循证医学临床参议字据，针对TAO诊疗中的主要临床问题提倡推选意见，旨在建立TAO的范例化诊疗经过，率领我国临床医生为TAO患者制定合理的诊疗决策，普及TAO的诊疗水平。本指南的制定口头和要领主要参照寰宇卫生组织发布的《寰宇卫生组织指南制定手册》［2］和中华医学会发布的《中国制订/更动临床诊疗指南的率领原则（2022版）》［3］。推选字据品级选拔推选分级的评估、制订与评价（GRADE）轨范（表1）。表1GRADE轨范的字据质料和推选强度分级分级形容字据质料分级高（A）对不雅察值相等有主理：不雅察值接近着实值中（B）对不雅察值有中等主理：不雅察值有可能接近着实值，但也有可能辞别很大低（C）对不雅察值的主理有限：不雅察值可能与着实值有很大辞别极低（D）对不雅察值真实无主理：不雅察值与着实值可能有极大辞别推选强度分级强（1）明确自满搅扰措施利大于弊或弊大于利弱（2）搅扰措施是非不笃信或无论字据质料上下，均自满是非特别注：GRADE示推选分级的评估、制订与评价第一部分 TAO的会诊和分期、分级一、TAO的会诊轨范会诊TAO主要依据以下3个方面：（1）典型的眼部症状，如眼睑着重、眼球杰出、斜睨、复视等；（2）甲状腺功能或甲状腺联系抗体特地；（3）影像学推崇，如眼外肌增粗等。参考Bartley轨范［4］并基于指南共鸣各人组意见，提倡会诊轨范的推选意见。1. 以眼睑着重为首发症状：须合并以下3项体征或检查远离之一，并舍弃其他原因，即可会诊。（1）甲状腺功能或甲状腺联系抗体［游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、总三碘甲状腺原氨酸、总甲状腺素、血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）］之一特地；（2）眼球杰出：眼球杰出度大于平日值（附录1），或双眼杰出度差值>2 mm，或进行性眼球杰出；（3）眼外肌受累：眼眶CT或眼眶MRI自满不累及肌腱的单条或多条眼外肌中后段章程性增粗。2. 以甲状腺功能或甲状腺联系抗体特地为首发症状：须合并以下3项体征之一，并舍弃其他原因，后即可会诊。（1）眼睑着重；（2）眼球杰出；（3）眼外肌受累。二、TAO的分期TAO是一种器官特异本人免疫性炎性响应，病程长，分为行径期和非行径期，患者可能经过18~24个月［1］的疾病行径期后渐渐投入非行径期。对TAO进行疾病行径性分期，可为制定治愈决策、弃取手术时机和评估预后提供依据。1. 选拔临床行径性评分（clinical activity score，CAS）［5］对初诊TAO患者进行疾病行径性分期。包括自觉性眼球后悲惨、眼球交流时悲惨、眼睑充血、眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀7项内容，每项1分。CAS≥3 分为行径期，CAS<3分为非行径期。使用CAS对TAO进行随访和治愈后果评估时，须在成例7项内容基础上增多3项内容，即眼球杰出度增多2 mm或以上、眼球交流减少8°或以上（Goldmann视线计或同视机检查远离）、观点着落1行或以上。随访CAS（总分10分）≥4分为行径期。CAS内容下里巴人，可操作性强，检查者短时期内即可完成评分，易于试验把握。可是，CAS易受到检查者和被检者主不雅身分影响，远离可能产生偏差［6］。2. 应在CAS基础上，团结眼眶MRI检查远离辅助进行分期。眼眶MRI检查自满眼外肌T2加权像（T2WI）相较于同侧颞肌或脑白质呈高信号，领导为行径期；自满信号强度不增高或缩小，领导为非行径期［7， 8， 9］。还可将双眼眼外肌进行比较，一侧眼较另一侧眼信号强度增高，则高信号眼领导为行径期。若泪腺增大伴信号强度增高，也领导存在行径期可能［8，10， 11］。此外，多模态MRI的多种定量参数在TAO分期中也具有临床价值［7，12， 13， 14］。除了眼眶MRI， 99mTc-二乙烯三胺五乙酸眼眶单光子辐照CT/CT也可领导TAO的眼眶炎性响应景象［15］。三、TAO的分级TAO临床推崇复杂各样，轻者可无主不雅症状，重者可严重毁伤视功能，影响日常活命，以至形成角膜溃疡、穿孔和失明。因此，临床需要根据TAO的疾病程度，弃取合理、灵验的治愈决策。目前临床使用的TAO疾病程度分级口头主要包括欧洲Graves眼病各人组（European Group on Graves′ Orbitopathy，EUGOGO）分级和好意思国甲状腺学会的NOSPECS分级，均可手脚临床制定治愈决策的参考。（一）EUGOGO分级2016年EUGOGO提倡了TAO疾病程度分级轨范，主要依据临床症状，包括眼睑着重、眼球杰出、复视、视神接管压迫推崇及角膜清醒性病变等，分为轻度、中重度和繁重度3级（表2）。2021年更动后的分级轨范纳入了活命质料评分（附录2），有助于全面评估和制定诊疗决策［16， 17， 18］。表2甲状腺联系眼病程度欧洲Graves眼病各人组分级分级临床特征活命质料轻度频繁有以下1种或多种推崇：1. 眼睑着重宽度<2 mm2. 轻度软组织受累3. 眼球杰出度在平日值上限+3 mm内4. 一过性复视5. 润滑型滴眼液治愈灵验的角膜清醒性症状轻细影响活命质料，频繁无需搅扰中重度频繁有以下2种或多种推崇：1. 眼睑着重宽度≥2 mm2. 中度或重度软组织受累3. 眼球杰出度就是或卓越平日值上限+3 mm4. 间歇性或络续性复视影响活命质料，需要搅扰，但不挟制视功能繁重度频繁有以下1或2种推崇：1. 甲状腺联系眼病视精神病变2. 严重清醒性角膜病变挟制视功能，需要立即搅扰DON是指因眼外肌肥硕、眶压增高、免疫性炎性响应而导致的视精神病变，临床推崇和体征包括观点着落、色觉或光敏度受损、相对性瞳孔传入远程、视盘水肿或萎缩。眼科辅助检查推崇为视线特地和视觉诱发电位特地等。影像学检查自满眶尖拥堵地点。严重清醒性角膜病变是指由于眼睑着重、眼球杰出、眼睑闭合不全或瞬目交流远程形成角膜清醒，从而导致的角膜溃疡和穿孔等。EUGOGO分级片纸只字，选拔的主要分级轨范检测方便，易于临床把握和试验。EUGOGO分级对视神接管累和角膜溃疡等严重体征赐与饱和爱重，便于临床实时会诊和选用紧迫措施抢救视功能。（二）NOSPECS分级Werner于1969年在好意思国甲状腺学会会议上提倡NOSPECS分级，1977年又进行改进。针对临床特征过甚程度，将TAO分为7级，其中0级为平日眼，1级眼部体征为交感神经情愿所致，不属于TAO；2~6级眼部受累推崇较为严重，属于TAO；根据临床推崇程度由轻到重，TAO每个分级又分为0、a、b、c 共4个分度（表3）。表3甲状腺联系眼病程度NOSPECS分级分级临床特征过甚分度0无症状，无体征（no signs or symptoms，N）1仅有体征（only signs，O）2眼部软组织受累（soft tissue involvement，S）0：无a：轻b：中c：重3眼球杰出度（proptosis，P）0：小于平日值上限+3 mma：平日值上限+3~4 mmb：平日值上限+5~7 mmc：大于或就是平日值上限+8 mm4眼外肌受累（extraocular muscle involvement，E）0：无a：极限眼位交流受限b：眼球交流较着受限c：固视5角膜受累（corneal involvement，C）0：无a：点状角膜上皮毁伤b：角膜溃疡c：角膜穿孔6观点着落（sight loss，S）a0：观点≥1.0a：0.3≤观点<1.0b：0.1≤观点<0.3c：观点<0.1注：0、a、b、c 示4个分度；a示外洋轨范观点表检查远离NOSPECS分级主要根据TAO病程发展的不同阶段可能累及眼部的不同组织来笃信［19］，并详确分袂病变的程度，有助于针对性制定治愈决策，关于预后评估也具有要紧酷爱酷爱。使用时须留意，部分TAO患者的病程并非按照NOSPECS分级中的规矩逐级发展，而是呈跳动式。应针对TAO患者的个体情况，分析病情的程度和行径性，选拔空洞治愈措施。四、推选意见推选意见1：TAO的会诊主要依据典型的眼部推崇、甲状腺功能或甲状腺联系抗体特地、眼眶影像学推崇进行空洞分析，并舍弃其他原因导致的眼病（1A）。推选意见2：TAO应进行疾病行径性分期和疾病程度分级（1A）。推选意见3：TAO疾病行径性分期建议选拔CAS与影像学检查远离相团结的式样（2B）。第二部分 TAO的病理推崇和发病机制一、TAO的病理推崇TAO主要受累组织为眼睑、泪腺、眼外肌及眼眶脂肪结缔组织，推崇为受累组织炎性响应水肿、脂肪增生和纤维化。行径期的病理推崇特征为炎性细胞浸润眼睑皮下组织和上睑提肌、泪腺腺体、眼外肌纤维和眼眶脂肪间隔，伴细胞外基质千里积和重生血管；非行径期的病理推崇特征为组织纤维化。在有限的眼眶骨腔内，眶内脂肪不停增生，眼外肌肥硕，眶压进行性升高，导致眼球杰出。升高的眶压远程静脉系统平日回流，影响炎性响应介质引流，不停加重眶内炎性响应。此外，眼外肌水肿和增粗以及纤维化是形成复视的要紧原因。二、TAO的发病机制TAO的发病机制尚未完全明确，可能与免疫、遗传和环境等身分联系［20］。（一）免疫身分现存参议远离标明，在TAO景象下，细胞免疫响应可产生不同细胞因子，并辅助体液免疫响应活化，体液免疫响应产生本人抗体报复眼眶成纤维细胞（orbital fibroblast，OF）。细胞免疫响应由T细胞介导，行径期TAO以辅助性T细胞1介导的免疫应酬为主，非行径期则趋向于辅助性T细胞2介导的免疫应酬，分别通过分泌干扰素γ和白细胞介素（interleukin，IL）4，增强OF分泌炎症细胞因子和透明质酸等［20， 21］。辅助性T细胞17是连年发现的参与TAO进度的要紧细胞亚群，其通过分泌IL-17A，促进OF分泌炎症细胞因子和趋化因子，并介导OF分化为肌成纤维细胞，形成组织纤维化［22， 23， 24］。TAO体液免疫响应始于本人抗原促甲状腺激素受体（thyroid stimulating hormone receptor，TSHR）特地识别，随之活化的B细胞产生TRAb。TRAb按照不同的生物学效应可分为刺激性、阻断性和中性抗体，其中刺激性TRAb含量升高最具会诊酷爱酷爱［20， 21，25， 26］。重生儿Fc受体对TRAb具有要紧调度作用，粗略保护TRAb免于被溶酶体瓦解，从而延长其再轮回半衰期，增多致病作用［27］。胰岛素样孕育因子1受体（insulin-like growth factor 1 receptor，IGF-1R）是另一个可能的TAO本人抗原，但是否存在胜利激昂IGF-1R的本人抗体尚不解确［25，28］。IGF-1R和TSHR介导的信号转导通路互相团结，导致透明质酸深广分泌［28］。（二）遗传身分具有细胞毒性T淋巴细胞联系卵白4、酪氨酸卵白磷酸酶非受体22、分化群（cluster of differentiation，CD）25、CD40、TSHR等易感基因位点的东谈主群更易罹患TAO。这些易感基因具有免疫调度功能［20， 21，25］。但遗传和免疫间的具体调控机制尚需真切参议。（三）环境身分环境中的危急身分可通过氧化应激等路线，增强细胞免疫效应或激活OF。目前已相识到的危急身分包括抽烟、高胆固醇血症（尤其上下密度脂卵白血症）、甲状腺功能特地（包括血清TRAb特地）、微量元素（尤其硒元素）穷苦、放射性碘治愈、活命应激和压力等［1］。第三部分 TAO的治愈一、治愈原则TAO的治愈口头包括药物治愈、眼眶放射治愈和手术治愈，其中药物治愈主要包括糖皮质激素、生物制剂和传统免疫阻碍剂等治愈，同期需要全程戒指危急身分，防守甲状腺功能雄厚，并进行眼部对症支持治愈。弃取治愈口头应空洞研讨TAO的病程和病情（分期和分级）、治愈后果、治愈的安全性和用度、药物可及性和患者意愿等身分（图1）。

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图1甲状腺联系眼病（TAO）的治愈经过（CAS示临床行径性评分，QOL示活命质料评分）若甲状腺疾病患者出现眼部特征性炎性响应推崇，如眼睑及结膜充血水肿、眼睑着重、上睑拖沓、眼球杰出及视功能特地等，应尽快到眼科就诊。TAO常合并甲状腺功能远程，需要眼科与内分泌科、普外科、核医学科共同诊治；此外，TAO诊疗常需要参考影像科检查远离。因此，推选设立TAO多学科聚合诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）门诊，由眼科、内分泌科、普外科、放射治愈科、核医学科及影像科等多学科合营，制定系统全面的空洞治愈决策。推选选拔长入且主不雅与客不雅相团结的口头手脚临床疗效的评估口头。主不雅性的患者自我敷陈首选活命质料评分（附录2）。客不雅性的临床医生敷陈需依据TAO的分级和分期笃信轨范。举例EUGOGO关于中重度行径期TAO，选用以下轨范：（1）睑裂宽度减少≥2 mm；（2）CAS中眼睑充血、眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿、泪阜肿胀5项评分着落≥1分；（3）眼球杰出度回退≥2 mm；（4）眼球交流度增多≥8°；以上4项轨范中单眼自满2项及以上，且对侧眼病情无恶化，则觉得治愈灵验。推选意见4：建议设立MDT门诊，长入经管TAO患者（1B）。推选意见5：关于行径期TAO，建议选拔长入的患者自我敷陈与临床医生敷陈相团结的疗效评估轨范（2B）。二、戒指危急身分1. 戒烟：抽烟可增多TAO的发病率和病情程度。抽烟使GD患者更易发生TAO，且逐日抽烟量与TAO复视和眼球杰出症状的发生率显耀联系［29］。抽烟还可显耀缩小TAO对糖皮质激素和眼眶放射治愈的响应性［30， 31］。因此，统统TAO患者均应戒烟，包括主动抽烟和被迫抽烟，未发生TAO的GD患者也应戒烟。2. 治愈高胆固醇血症：近期参议远离自满，高胆固醇血症可能是TAO的危急身分。高胆固醇血症可能引起全身炎性响应因子如IL-6、IL-1β、肿瘤坏死因子α开释，促进免疫细胞集结和活化，参与TAO发病［32］。把握他汀类药物与缩小TAO的发生风险联系［33］。此外，上下密度脂卵白血症也与TAO发病过甚程度显耀联系［34］。因此，TAO患者不错研讨把握他汀类药物戒指高胆固醇血症。3. 保持甲状腺功能平日：甲状腺功能特地与TAO发病密切联系。约40%TAO患者眼病发生于甲状腺功能亢进（甲亢）之后，约40%患者眼病与甲亢同期出现，还有约20%患者眼病先于甲亢出现［35］。在治愈甲状腺疾病过程中，部分患者服用抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）、行同位素碘（131I）治愈或甲状腺切除手术后可能出现甲减，TSH水平增高，可能是TAO加重的危急身分之一［36， 37］。因此，TAO治愈全程均应监测甲状腺功能，尽量保持甲状腺功能平日。4.补充联系微量元素和维生素：缺硒是TAO发病的孤立危急身分［38］，TAO患者血清中硒水平低于未发生眼病的GD患者，且硒水平越低，眼病程度越重。对轻度行径期TAO患者进行6 个月补硒治愈，如亚硒酸钠200 μg/d（硒含量91.2 μg）分2次口服，或相似剂量的无机或有机硒制剂，可改善患者眼部症状和活命质料，缩小眼病进展风险［39］；应留意戒指补硒剂量，永远过量把握有导致脱发、皮肤炎、糖尿病等风险。维生素D穷苦也被觉得是TAO发病的孤立危急身分，TAO患者血清中25羟维生素D水平显耀低于GD患者，GD患者早期补充维生素D可能着重TAO发生［40］。5.推选意见推选意见6：TAO患者应戒烟，同期戒指其他危急身分（1A）。三、TAO患者甲状腺疾病的治愈甲亢或甲减均是TAO发生和发展的危急身分［41］。TRAb和TSH水平升高均可刺激眶后靶细胞产生透明质酸和炎性响应因子［17， 18，42］。甲状腺功能规复平日与TAO改善联系［41］。尽快规复平日的甲状腺功能并防守其雄厚，是TAO治愈的基本计谋。（一）TAO患者甲亢的治愈1.甲亢治愈式样的弃取：TAO患者甲亢的治愈口头包括ATD、131I治愈和甲状腺全切除术或次全切除术（表4）。国内使用的ATD有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，均为甲亢的一线治愈药物，一般首选前者。固然治愈旨趣和是非不同，但3种治愈口头均可使甲亢得到戒指，口头的弃取频繁基于甲亢和TAO的病情、医疗条目和患者意愿等，尤其关于行径期TAO，治愈甲亢期间应当密切不雅察眼部病情改革。表4甲状腺功能亢进3种治愈口头的机制和性情口头机制优点谬误抗甲状腺药物阻碍甲状腺激素合成，大剂量丙硫氧嘧啶圮绝甲状腺素向三碘甲腺原氨酸转化非破损性治愈；妊娠或哺乳期可把握；甲状腺功能减退风险低；对甲状腺联系眼病无不利影响疗程较长；缓解率有限；复发率高；出现药物不良响应；需要保证患者允从性同位素碘治愈同位素碘破损甲状腺细胞根治决策；无手术或麻醉风险具有新发或加重甲状腺联系眼病风险；长久性甲状腺功能减退风险高；核素清醒；妊娠或哺乳期皆备禁忌，治愈6个月后方可备孕甲状腺切除手术移除甲状腺腺体根治决策；甲状腺功能亢进赶快得到戒指；频繁不会加重甲状腺联系眼病具有麻醉和手术联系风险；长久性甲状腺功能减退风险高；手术瘢痕（1）非行径期TAO患者：ATD、131I治愈或甲状腺切除手术均可弃取。若弃取131I治愈，对具有高危身分的TAO患者应赐与糖皮质激素口服，着重TAO再次行径和程度加重，其中高危身分包括抽烟、严重甲亢、高水平TRAb及新发TAO。糖皮质激素推选口服决策：肇端剂量为泼尼松或泼尼松龙每千克体重0.3~0.5 mg/d，渐渐减量，3个月停药［37，43， 44］；对不具有高危身分的TAO患者可选拔小剂量口服决策，即每千克体重0.1~0.2 mg/d，渐渐减量，6周停药（表5）。表5不同类型迷漫性毒性甲状腺肿（GD）对131I治愈的弃取及着重甲状腺联系眼病（TAO）的措施GD类型过甚具有危急身分品级或伴TAO的分级131I治愈着重新发或加重TAO的措施不伴TAO低危可选用无需把握糖皮质激素高危可选用把握小剂量糖皮质激素，每千克体重0.1~0.2 mg/d，渐渐减量，6周停用伴非行径期TAO低危可选用把握小剂量糖皮质激素，每千克体重0.1~0.2 mg/d，渐渐减量，6周停用；或不把握糖皮质激素高危可选用把握糖皮质激素，每千克体重0.3~0.5 mg/d，渐渐减量，3个月内停用伴行径期TAO轻度可选用把握糖皮质激素，每千克体重0.3~0.5 mg/d，渐渐减量，3个月内停用中重度和繁重度不推选选用注：高危身分包括抽烟、严重甲亢、起病时高水平游离三碘甲状腺原氨酸或甲状腺功能不雄厚、高水平促甲状腺激素受体抗体（高于参考值上限5倍）、新发TAO；低危身分包括不抽烟、TAO永远雄厚（2年以上）、无高水平促甲状腺激素受体抗体（2）行径期TAO患者：首选ATD治愈甲亢，若甲状腺功能戒指费劲或有禁忌证者，则弃取手术治愈。其中，关于轻度行径期TAO患者，若行131I治愈，应同期赐与糖皮质激素，着重TAO进展。糖皮质激素推选口服决策：肇端剂量为泼尼松或泼尼松龙每千克体重0.3~0.5 mg/d，渐渐减量，3个月停药［37，43， 44］。关于中重度行径期TAO和挟制观点的TAO患者，不推选131I治愈（表5）。关于挟制观点的繁重度TAO患者，应当优先研讨治愈眼病，若大剂量糖皮质激素冲击治愈无效，应尽早行眼科手术治愈［37，45， 46］，但应密切关爱发生甲状腺危象的可能性，出现甲状腺危象应实时处理。2.治愈甲亢对TAO的影响：ATD和甲状腺切除手术对TAO的当然进度无胜利影响，但可使甲状腺功能规复平日及缩小TRAb水平，有助于改善TAO ［47， 48］。ATD治愈甲亢的缓解率低于131I治愈和甲状腺切除手术，停药后复发风险高。伴TAO的甲亢患者ATD疗程更长，频繁18~24个月以上，直到TAO投入非行径期，眼部症状雄厚［49］。131I治愈甲亢可能导致TAO加重或新发，文件报谈15%TAO患者经131I治愈甲亢后TAO病情加重［33，50］，其机制可能与甲状腺细胞深广破损后本人抗原开释，导致轮回TRAb水平增高；131I治愈早期发生甲减，TSH水平增高未得到灵验戒指联系［33，51］。关于非行径期TAO或具有高危身分TAO患者，进行131I治愈时应赐与糖皮质激素，可着重TAO加重 ［43， 44］，并可早期纠正131I治愈后的甲减。该口头亦可着重甲亢患者发生TAO。（二）TAO患者甲减的治愈流行病学参议远离领导，TAO患者华夏发性甲减者占10.36%（0.2%~33.3%），包括桥本甲状腺炎所致甲减，但之外131I治愈、甲状腺切除手术和消融治愈等导致的甲减［52］。左甲状腺素是甲减的首选替代治愈药物，安全灵验，一般需要终生使用。部分文件报谈桥本甲状腺炎所致甲减可自行缓解或转为甲亢［53］。甲状腺完全替代剂量为每千克体重1.6~1.8 μg/d，儿童略高，老年患者及亚临床甲减患者略低，口服给药，肇端治愈后逐要领整剂量，使TSH、总甲状腺素或FT4水平防守在平日限制。（三）推选意见推选意见7：应使TAO患者尽快规复甲状腺功能平日并防守雄厚，尽量幸免甲减。无论原发性甲减、仍是131I治愈后或甲状腺切除手术后甲减，均应赐与左甲状腺素实时纠正（1A）。推选意见8：治愈甲亢的口头包括ATD、131I治愈和甲状腺切除手术。关于非行径期TAO患者，3种口头均可弃取治愈甲亢。关于具有高危身分（抽烟、严重甲亢、高水平TRAb、新发TAO）的TAO或轻度行径期TAO患者，行131I治愈甲亢的同期应赐与糖皮质激素以着重TAO加重（1A）。推选意见9：关于中重度行径期TAO患者，首选ATD或甲状腺切除手术治愈甲亢。挟制观点的TAO患者应优先进行眼病处理，首选ATD戒指甲亢（1B）。四、TAO的眼部支持治愈TAO的眼部支持治愈主要包括眼表支持治愈和眼压经管。1. 眼表支持治愈：关于轻度干眼，使用黏稠度较低的东谈主工泪液，关于中、重度干眼，使用黏稠度较高的东谈主工泪液，可加用凝胶或眼膏［54， 55］。对眼睑闭合不全患者，就寝时建议使用眼膏保护角膜。户外可佩带墨镜以缓解畏光、抽搭等症状［54， 55， 56］。关于选拔成例治愈口头后果欠安的干眼，建议患者佩带湿房镜。2. 眼压经管：TAO患者须按时测量眼压，推选使用Goldmann眼压计或回弹式眼压计进行测量，应留意测量和比较不同眼位的眼压［57， 58］。TAO患者因眼外肌增粗而推崇为戒指性斜睨，可导致第一眼位眼压升高［57，59］。因此，关于眼压升高的TAO患者，拟会诊青光眼时应介意，须团结眼底、视线等检查远离进行辩认。通过治愈原发疾病，如使用糖皮质激素等免疫阻碍剂，行眼眶放射治愈、眼眶减压手术或斜睨矫正手术，大部分TAO出现的法眼压可着落到平日限制；关于治愈后眼压仍高的患者，需要使用降眼压药物戒指眼压，大部分患者无需行抗青光眼手术［60］。3.推选意见推选意见10：TAO患者须全程进行眼部支持治愈，关于眼压升高的患者，在舍弃青光眼后，建议优先治愈原发疾病，大部分患者眼压可着落至平日（1B）。五、TAO的药物治愈TAO的药物治愈包括糖皮质激素、IGF-1R抗体等生物制剂和吗替麦考酚酯等传统免疫阻碍剂等，主要用于治愈行径期TAO。此外，中医药也可用于治愈TAO（附录3）。（一）糖皮质激素机制：糖皮质激素具有无边的抗炎和免疫阻碍作用，粗略减轻眼睑、泪腺等眼眶周围组织炎性响应，改善眼外肌水肿等症状。留意事项：治愈最先前，应进行血液和尿液成例检查，行心电图、胸部X线或CT检查，掌持凝血功能、肝肾功能、血糖水平、血电解质水平、病毒性肝炎记号物过甚载量、本人免疫性肝病等联系抗体滴度、眼压、骨密度等情况。严重肝功能不全、严重点血管疾病、精神疾病、行径性消化谈溃疡、行径性肺结核以及未戒指的感染，是静脉滴注糖皮质激素治愈的皆备禁忌证；糖尿病、高血压等相对禁忌证应在治愈最先前得到较好戒指［61］。部分TAO患者可能合并角膜病变，应团结临床推崇进行病原学检查，若发现真菌感染则禁用糖皮质激素。1.糖皮质激素静脉冲击治愈适合证：关于中重度和繁重度行径期TAO，糖皮质激素静脉冲击治愈是一线治愈口头。决策：（1）关于中重度行径期TAO，推选进行甲泼尼龙静脉冲击治愈。①积蓄剂量4.5 g（12周）决策：甲基泼尼松龙0.5 g静脉滴注，每周1次，共6 周，继而甲泼尼龙0.25 g静脉滴注，每周1次，共6周［62， 63］。②积蓄剂量7.5 g（12周）决策：用于治愈伴有严重眼部软组织病变、严重眼球杰出或复视的病情复杂的中重度行径期TAO，甲泼尼龙0.75 g静脉滴注，每周1次，共6 周，继而甲泼尼龙0.5 g静脉滴注，每周1次，共6周［16］。若甲泼尼龙静脉冲击治愈第6周评估无疗效以至病情加重，或12周疗程收尾后4周仍处于中重度行径期，应启用二线治愈。（2）关于DON的繁重度行径期TAO，推选甲泼尼龙0.5~1.0 g静脉滴注，每天或隔天1次，每周3次，共2周，1~2周后评估是否陆续糖皮质激素静脉冲击治愈或需要紧迫行手术治愈［45， 46］，评估轨范见第656页“（一）手术治愈时机和原则”。（3）在以上决策基础上，根据患者个体化需求，也可弃取其他治愈决策，剂量越高短期后果越好，但不良响应也越大，推选销亡疗程的积蓄剂量不卓越8.0 g［64］。若病情需要第2个疗程，建议至少间隔4周。灵验性：70%~80%患者接受糖皮质激素静脉冲击治愈后眼部症状改善。与口服糖皮质激素比较，糖皮质激素静脉冲击治愈的灵验性显耀普及［16］。不良响应：1%~10%患者可出现急性肝毁伤、血压升高、血糖水平升高、电解质交集（如低钾血症）、消化谈溃疡和出血、骨质疏松、股骨头坏死、精神特地或感染等。静脉滴注甲泼尼龙引起的肝毁伤推崇为无症状血清肝酶水平升高，目生肝功能零落。目生的致死病例见于总用药剂量在8.5 g以上者。因此，糖皮质激素静脉冲击治愈应严格主理单次和积蓄剂量［65， 66］。2.糖皮质激素口服治愈适合证：用于眼眶放射治愈或其他传统免疫阻碍剂的聚合治愈，是中重度行径期TAO二线治愈口头。决策：泼尼松或泼尼松龙肇端剂量为每千克体重 1 mg/d或60 mg/d，1周后渐渐减量，每周减5~10 mg，4~6个月后停药［62，67， 68］。灵验性：单纯口服糖皮质激素的疗效低于静脉滴注，聚合眼眶放射治愈或其他免疫阻碍治愈，可普及临床后果，减少不良响应［16］。不良响应及着重：全身把握糖皮质激素可引起不良响应，程度与用药剂量和用药时期联系。永远糖皮质激素口服治愈的不良响应发生率大于静脉冲击治愈［68］，包括药源性库欣空洞征（如向心性痴肥、朔月脸、痤疮和多毛等）、类固醇性糖尿病（或糖尿病病情加重）、骨质疏松、自觉性骨折或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性月事交集、男性阳萎等，诱发或加重感染、胃十二指肠溃疡、高血压、充血性心力零落、动脉粥样硬化、血栓形成，发生血脂特地症、肌无力、肌肉萎缩、激生性青光眼、激生性白内障。使用糖皮质激素时可酌情选用以下措施：低钠高钾高卵白饮食；补充钙剂和维生素D；加服胃肠黏膜保护药物，着重消化谈溃疡及出血；若合并感染，应同期把握抗生素，以防御感染扩散和加重；监测血压和血糖水平，把握或调整降压和降糖药物［65， 66，68， 69］。糖皮质激素可普及核心神经系统情愿性，推崇为欣快、激昂、虚夸、失眠，少量数患者会出现抑郁，大剂量糖皮质激素治愈期间一朝出现精神症状，应实时停药，同期使用冷静药物，并加强状貌指引和监护。3.局部糖皮质激素打针治愈适合证：适用于不成耐受全身糖皮质激素治愈，并以眼睑症状或单条眼外肌增粗为主要推崇的早期行径期TAO。关于眶压增高或多条眼外肌增粗的中重度或繁重度TAO，应严慎使用。决策：关于眼睑症状较着的TAO，在眼睑局部打针糖皮质激素。关于单条眼外肌增粗的TAO，在增粗眼外肌相应的眼眶象限局部打针糖皮质激素。可弃取的药物有曲安奈德，20~40 mg局部打针，每间隔3~4周1次，打针3次或治愈后果雄厚后停药［70， 71， 72］。灵验性：眶内打针可改善眼外肌增粗、复视等症状［70］。眼睑打针可改善眼睑肿胀、上睑着重等症状［71， 72］。不良响应：局部打针可能出现局部皮下组织萎缩、局部药物千里积等不良响应［73， 74］。其中，眶内打针还可能出现眼球离散、动脉阻碍、视网膜毒性作用、眼压增高档不良响应，应介意使用［75， 76， 77， 78］。4.推选意见推选意见11：糖皮质激素静脉冲击治愈是中重度和繁重度行径期TAO的一线治愈口头（1A）。推选意见12：糖皮质激素静脉冲击治愈的每个疗程用量不应卓越8 g，应进行治愈前筛查和治愈中监测，以幸免或实时发现并处理不良响应（1A）。（二）生物制剂生物制剂是新兴的TAO治愈口头，外洋多项多中心立时对照考验远离阐述，替妥木单克隆抗体、利妥昔单克隆抗体（rituximab，RTX）和托珠单克隆抗体等靶向药物治愈TAO灵验，可手脚中重度行径期TAO的二线治愈口头。1.IGF-1R抗体（替妥木单克隆抗体）机制：替妥木单克隆抗体是IGF-1R的单克隆抗体。IGF-1R协同TSHR调度OF功能，使OF向脂肪细胞分化并分泌透明质酸，在TAO发生和发展中线路要紧作用。决策：推选静脉滴注，最先剂量每千克体重10 mg，防守剂量每千克体重20 mg，每3周滴注1次，共8次。灵验性：可显耀缩小中重度行径期TAO的眼球杰出度和CAS，改善复视症状，普及活命质料评分［79， 80］。不良响应：有数肌肉痉挛、胃肠谈响应（如恶心、泻肚和腹痛）、脱发、疲惫、听力远程、血糖水平升高档不良响应。潜在不良响应包括输液联系响应、头痛、皮肤干燥、可逆性感觉远程、孕育迟跋扈发育特地。因此，芳华期前的儿童和妊娠期妇女慎用，甲状腺危象患者禁用［81］。2.CD20抗体（RTX）机制：RTX是抗B细胞名义CD20的单克隆抗体，通过耗竭B细胞、阻断抗原呈递、阻碍T细胞活化治愈TAO。决策：推选静脉滴注1 000 mg/次，2周后再滴注1次，共2次；或者静脉滴注500 mg/次，共1次［82］。近期参议远离自满，选拔静脉滴注100 mg/次、共1次的小剂量决策，也可达到同样的治愈后果，该论断尚需大样本参议阐述［83］。灵验性：上述不同剂量RTX均可缩小中重度行径期TAO的CAS，改善眼球交流，普及活命质料评分，缩小复发率，尤其关于病程较短的TAO后果更好［16，82， 83］。不良响应：严重者可能出现过敏响应和细胞因子开释空洞征等，可导致一过性眼眶水肿和观点着落，因此应聚合使用非甾体抗炎药物和抗组织胺类药物，并幸免用于DON或有潜在DON可能的TAO［82，84］。其他不良响应包括易发感染、胃肠谈响应及与输液联系的皮疹等。3.IL-6受体抗体（托珠单克隆抗体）机制：托珠单克隆抗体是IL-6受体的单克隆抗体。IL-6可激活T细胞和B细胞并产生TSHR刺激性免疫球卵白，也可胜利作用于眼眶前脂肪细胞以促进脂肪增生。托珠单克隆抗体可缩小总结性B细胞和免疫球卵白水平，治愈TAO。决策：推选静脉滴注每千克体重8 mg，每月1次，共使用4~6个月［85］。也可选拔皮下打针式样给药，每次162 mg，每周1次，共使用4~6个月［86］。灵验性：可缩小中重度行径期TAO，尤其出现糖皮质激素疗效欠安或不耐受TAO的眼球杰出度，改善眼球交流和CAS，普及活命质料评分［85， 86］。不良响应：有数高胆固醇血症、中性粒细胞减少、白细胞减少、头痛、感染、过敏响应、疲劳及肝酶水平升高档。（三）传统免疫阻碍剂TAO常用的传统免疫阻碍剂包括吗替麦考酚酯、环孢素、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。1.吗替麦考酚酯或吗替麦考酚酸钠机制：可阻碍次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的活性，从而阻碍T细胞、B细胞增殖。也可阻碍成纤维细胞增殖和功能。决策：可与糖皮质激素静脉冲击治愈聚合使用。选拔甲泼尼龙静脉冲击治愈积蓄剂量4.5 g（12周）决策聚合吗替麦考酚酯1 g/d口服（24周）决策，或吗替麦考酚酸钠0.72 g/d口服（24周）决策。灵验性：口服吗替麦考酚酯（或吗替麦考酚酸钠）聚合糖皮质激素静脉冲击治愈与单纯糖皮质激素静脉冲击治愈比较，前者灵验性更高，用于合并严重眼部软组织病变、严重眼球杰出或复视的病情复杂TAO，可缩小中重度行径期TAO的CAS，改善眼睑肿胀、眼痛等症状，普及活命质料评分［87， 88］。不良响应：有数胃肠谈响应、条目致病菌感染、骨髓阻碍、生殖毒性等。与糖皮质激素聚合把握的肝毁伤和感染风险不高于单纯把握糖皮质激素［89］。2.环孢素机制：通过阻碍钙调磷酸酶缩小IL-2分泌，阻碍T淋巴细胞增殖。决策：口服糖皮质激素聚合环孢素，最先剂量为每千克体重5.0~7.5 mg/d，后渐渐减量，可根据治愈后已然定用药络续时期，并可在口服糖皮质激素停药后陆续使用环孢素。灵验性：环孢素聚合口服糖皮质激素可改善中重度行径期TAO的眼球杰出和复视症状，缩小CAS，并缩小糖皮质激素停用后的疾病复发率［90， 91］。眼局部使用环孢素可改善干眼症状［92］。不良响应：有数肾毒性、肝毒性、牙龈增生和出血、胃肠谈响应、多毛、高血压、心律失常、感染、过敏响应、签订远程等。3.甲氨蝶呤机制：属于抗叶酸类抗代谢药，通过干扰增殖细胞合成DNA，线路免疫阻碍作用。决策：糖皮质激素静脉滴注聚合口服甲氨喋呤，每周5~15 mg，同期留意补充叶酸，疗程为3~6个月。灵验性：糖皮质激素静脉滴注用于治愈中重度行径期TAO时，聚合使用甲氨蝶呤可减少糖皮质激素用量［93］。关于糖皮质激素不解锐的中重度TAO，单纯甲氨蝶呤治愈可缩小CAS，改善眼球交流［94］。不良响应：有数胃肠谈响应、肝毒性、口腔炎、红斑性皮疹、脱发、瘙痒、骨髓阻碍及头晕等。4.硫唑嘌呤机制：属于抗增殖药物，通过多种路线阻碍核酸生物合成，阻碍参与免疫响应的细胞增殖。决策：口服糖皮质激素聚合硫唑嘌呤100~200 mg/d（体重<50 kg：100 mg/d；体重50~79 kg：150 mg/d；体重≥80 kg：200 mg/d），疗程为48周。灵验性：硫唑嘌呤聚合口服糖皮质激素可改善中重度行径期TAO的复视症状、眼球交流，缓解眼球杰出、眼睑着重［95］。不良响应：有数胃肠谈响应、感染、骨髓阻碍、过敏响应、可逆性间质性肺炎、重要痛、脱发等。（四）推选意见推选意见13：关于病情复杂的中重度行径期TAO，选拔糖皮质激素静脉冲击治愈聚合吗替麦考酚酯口服，可普及疗效（1A）。推选意见14：甲泼尼龙静脉冲击治愈第6周评估无疗效以至病情加重，或12周疗程收尾后4周仍处于中重度行径期，应启用二线治愈口头。可依据个体各异、疗效、安全性、用度、药物可及性和患者的意愿等身分，弃取相宜的二线治愈口头（1A）。推选意见15：中重度行径期TAO的二线治愈口头包括重叠糖皮质激素静脉冲击治愈（按照一线治愈决策）；选拔RTX、替妥木单克隆抗体和托珠单克隆抗体等生物制剂；糖皮质激素口服或静脉滴注聚合环孢素、甲氨蝶呤或硫唑嘌呤（1A）。六、TAO的放射治愈眼眶放射治愈是中重度行径期TAO的二线治愈口头之一。1.机制：眼眶放射治愈可促使眼外肌组织中的淋巴细胞凋一火，同期促使细胞内产生解放基，使活化的 T淋巴细胞失活，从而缩小OF的活性，中止炎性响应，减少糖胺聚糖。低剂量眼眶放射治愈可使成纤维细胞发生最后分化。此外，眼眶放射治愈还可中止一氧化氮通路，减轻炎性响应悲惨［96］。2.适合证：（1）糖皮质激素不解锐的中重度行径期 TAO；（2）糖皮质激素不耐受的中重度行径期 TAO；（3）糖皮质激素依赖的中重度行径期 TAO。3.禁忌证：妊娠、糖尿病视网膜病变为皆备禁忌证。年齿低于20岁的患者严慎使用。4.决策：推选选拔三维调强放射治愈时期。一般选拔6 MV的 X线，以面罩固定头部位置，横卧位，MRI或CT定位，总映照剂量为20 Gy，1次/d，每次2 Gy，每周5次，总疗程为2周。也可选拔低剂量放射治愈决策，每周1次，每次1 Gy，总映照剂量为20 Gy，完成时期为20周。映照靶区为眶内球后内容物，不影响垂体、泪腺和目下房。映照时应尽量保护角膜和晶状体，其区域的平均映照剂量均应小于2 Gy。眼眶放射治愈聚合糖皮质激素静脉滴注或口服，可取得更好的疗效［97， 98， 99］。5.灵验性：多数参议远离自满，眼眶放射治愈2周疗程对行径期TAO有显耀疗效，灵验率达52%~67% ［96，100， 101， 102， 103］。尤其关于眼外肌增粗型行径期TAO后果较着，可改善眼球行径度以及戒指性斜睨、复视症状等［98］，还可着重DON［104］。关于已发生DON的TAO，眼眶放射治愈可显耀改善眼部症状，推迟以至幸免行眼眶减压手术［105］。文件推选低剂量放射治愈决策（20周），灵验率达到67%［103］，且不良响应发生率更低，但疗程长，患者配合度差。此外，部分参议比较2.4 Gy（0.3 Gy/次，1次/d，共8次）与16 Gy（2 Gy/次，1次/d，共8次）的疗效，两者无较着各异［106］，领导低剂量放射治愈决策灵验，但有待更多参议远离论证。6.不良响应：眼眶放射治愈的不良响应分为早期急性放射毁伤（3个月以内）和晚期放射毁伤（3个月以上）。早期急性放射毁伤包括映照野内毛发零散（27%）、视物污秽、眶周水肿、结膜充血（14.5%）及DON，罢手眼眶放射治愈后即可规复［107， 108， 109］。晚期放射毁伤包括放射性视网膜病变（1%）、白内障（2.25%）、继发性恶性肿瘤（偶见）［107， 108， 109， 110］。当代三维调强放射治愈时期可对关键器官进行充分保护，因此眼眶放射治愈是灵验的二线治愈口头。7.推选意见推选意见16：眼眶放射治愈是中重度行径期TAO的二线治愈口头，聚合使用糖皮质激素可取得更好的疗效（1A）。推选意见17：建议选拔三维调强放射治愈时期，妊娠、糖尿病视网膜病变患者禁用，年齿低于20岁患者严慎使用（1B）。七、TAO的手术治愈（一）手术治愈时机和原则关于非行径期TAO，若眼球杰出、斜睨或眼睑荒唐影响患者外不雅、视功能或活命质料，可进行眼部联系矫正手术。手术治愈的适合证须同期自满以下3项：（1）FT3、FT4水平戒指在平日限制；（2）TAO处于非行径期，即CAS（7分）小于3分或CAS（10分）小于4分，或影像学检查眶内无炎性响应推崇；（3）眼部症状（眼球杰出、斜睨、眼睑荒唐等）雄厚6个月以上。关于繁重度TAO，在接受糖皮质激素等非手术治愈期间出现以下6项之一，须行眼眶减压手术缓解视神经压迫或角膜清醒：（1）观点无普及或着落；（2）结膜脱垂无改善；（3）视盘水肿和（或）视网膜皱褶无改善；（4）影像学检查自满视神经压迫无改善；（5）无法耐受糖皮质激素［111， 112］；（6）因眼球杰出、眼睑闭合不全而致严重清醒性角膜病变。TAO的眼部手术包括眼眶减压手术、斜睨矫正手术、眼睑矫正手术等。眼眶减压手术可矫正眼球杰出，缓解眶尖部压力；斜睨矫正手术可矫正眼肌病变导致的戒指性斜睨；眼睑矫正手术可矫正上睑和下睑着重、倒睫、睑缘位置特地、上睑下垂等。销亡患者需要行一种以上手术时，手术决接应革职以下原则，即最初行眼眶减压手术，其次行斜睨矫正手术，最后行各样眼睑矫正手术（包括眼睑着重矫正术、倒睫矫正术、眼睑成形术等）。但是，当眼球杰出伴眼睑重度着重或眼睑内翻倒睫形成严重角膜病变时，可弃取眼眶减压手术与眼睑着重矫正术或倒睫矫正术同期进行［113， 114］。（二）眼眶减压手术TAO的眼眶减压手术包括脂肪减压术和眶壁减压术，其中眶壁减压术又分为外侧壁减压术、内下壁聚合减压术、表里壁均衡减压术和三壁减压术（图2）。一般应空洞评估眼球杰出度、眶内病变及病程等情况，按照梯度减压规矩弃取手术式样。梯度减压规矩为脂肪减压术、外侧壁减压术、两壁减压术（内下壁聚合减压术和表里壁均衡减压术）和三壁减压术。眼眶减压手术的术式及性情

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图2眼眶减压手术的术式及性情1.手术式样（1）脂肪减压术：适用于以脂肪增多为主的TAO，常与眶壁减压术聚合进行。推选选拔经结膜入路投入眶内，去除眼眶外下象限、内下象限、内上象限、外上象限和肌锥内的脂肪，眼球回退量与脂肪取出量成正比，每取出1 ml脂肪可使眼球回退0.5~1.0 mm［115， 116］。术中可将取出的脂肪放入无菌打针针筒上钩量。并发症主要包括术中出血、睫状神经节毁伤、视神经毁伤以及术后新发复视或复视加重等［117， 118］。（2）外侧壁减压术：常用入路包括重睑切口、外眦延长切口、结膜切口等。推选选拔深外侧壁减压术，可使眼球回退4.0~4.5 mm［119］。术中依据患者具体情况弃取是否保留眶外侧缘［120］。术中并发症主要为出血、脑脊液漏［121］，术后并发症包括感觉神经麻木、新发复视或复视加重等［122］。（3）表里壁均衡减压术：内侧壁减压可选拔经泪阜结膜入路或鼻入路，外侧壁减压入路和并发症见本页“（2）外侧壁减压术”。表里壁均衡减压术可使眼球回退4~7 mm［123］，缩小术后复视的发生率［124］。术中并发症包括出血、视神经毁伤，脑脊液漏等。（4）内下壁聚合减压术：下壁减压可选拔经结膜入路或鼻入路，主要术后并发症包括复视、感觉神经麻木等。内侧壁减压入路及并发症见本页“（3）表里壁均衡减压术”。内下壁聚合减压术可使眼球回退约4~5 mm［125］。此术式频繁需要保留前部筛颌撑持（strut结构），关于重度DON，可去除strut结构以提明观点［126］，但会增多术后复视加重的发生率［127］。（5）三壁减压术：三壁减压术包括内、下、外侧3个眼眶骨壁，入路式样见本页“（2）外侧壁减压术、（3）表里壁均衡减压术、（4）内下壁聚合减压术”。可使眼球回退5~9 mm［128］，达到最大程度减压，适用于治愈DON或眼球高度杰出的TAO。2.手术式样的弃取关于轻度TAO，推选选拔脂肪减压术。关于中重度TAO，若以脂肪增生为主，推选选拔脂肪减压术；若脂肪增生合并眼外肌增粗，推选选拔眶壁减压术聚合脂肪减压术，眶壁减压术可选拔外侧壁减压术、表里壁均衡减压术或内下壁聚合减压术。关于内下直肌增粗的TAO，优先推选选拔表里壁均衡减压术，可缩小术后复视的发生率。关于繁重度TAO，均须行眶壁减压术聚合脂肪减压术，优先推选选拔表里壁均衡减压术、三壁减压术，也可选拔内下壁聚合减压术。须留意眶尖部充分减压，必要时去除后部strut结构，以充分缓解眶尖部的压力［129］。3.手术辅助时期把握导航、内镜等辅助时期，可提法眼眶减压手术的精确度和安全性。把握手术导航时期，可根据术前诡计，精笃信位手术区域，引导减压操作，齐全骨壁的精确磨削和安全限制监控［130， 131， 132， 133， 134， 135， 136］。内镜时期可延迟手术视线，了了自满眼眶里面结构，尤其有助于眶尖部的减压操作［116，137， 138， 139， 140， 141］。（三）斜睨矫正手术TAO引起的戒指性斜睨是一种较难矫正的特殊类型斜睨，手术后果难以臆想且量效关系不易笃信，常需行屡次斜睨矫正手术［142， 143］。眼外肌纤维化形成非对称性戒指性眼球交流远程，患者出现斜睨、复视等症状，若药物和眼眶放射等治愈后症状仍存在，需行斜睨矫正手术治愈。术前准确判断双眼眼肌受限程度相等要紧，需要团结影像学检查、眼球知觉交流检查、双眼视功能检查和牵拉考验远离空洞判断。1.手术宗旨规复双眼视轴平行以登科一眼位和功能眼位的双眼单视功能［144， 145， 146， 147］。不同TAO患者眼外肌不屈衡程度及相应临床推崇各异较大，关于较着眼球交流受限者，斜睨矫正手术很难规复全视线双眼单视功能，应以尽量重建第一眼位或阅读眼位的双眼单视功能为主。2.手术适合证关于斜睨度数雄厚3~6个月以上、有较着斜睨和复视症状、眼球交流受限或出当代偿头位的非行径期TAO，可行斜睨矫正手术［144， 145］。若同期需要行眼眶减压手术，则原则上须先行眼眶减压手术，术后随访情况雄厚后从新斜睨矫正手术，以免眼眶减压手术后出现新的眼位不正或复视。3.手术式样（1）受累肌收缩术：优先推选受累肌收缩术，若巩膜缝线费劲则可改为悬吊术。眼肌截除术（将受累肌截断后再缝合）并非皆备禁用。（2）拮抗肌加强术：在对受累眼肌进行后退或悬吊后，若仍残留较大斜睨度数且复视症状较着，则可相宜选拔拮抗肌加强术［148， 149］。术中须充分松解眼肌周围的纤维化组织和粘连［150， 151］。4.留意事项TAO戒指性斜睨者的眼外肌张力高，手术中的量效关系一般不同于成例斜睨矫正手术，国内多选拔静脉麻醉或全身麻醉进行手术，术中可使用调整缝线根据眼位齐全术中一期调整眼肌的后退量。关于下直肌病变导致的戒指性下斜睨，应幸免下直肌后退过矫，可轻度欠矫或后退对侧眼上直肌达到眼位均衡，以保证第一眼位和向下细心眼位的双眼单视功能。关于戒指性上斜睨，研讨到下方为功能眼位，应矫正达到正位，永远后果更佳。关于大矫正量内直肌后退术后仍残余的戒指性内斜睨，可研讨行外直肌加强术［149］；TAO有数出现外斜睨，会诊前必须舍弃重症肌无力等原因。（四）眼睑矫正手术TAO最常见的眼睑症状是眼睑着重，包括上睑着重和下睑着重。上睑着重分为轻度（着重1~2 mm）、中度（着重3~5 mm）和重度（着重5 mm以上）；下睑着重分为轻度（着重1~2 mm）和重度（着重2 mm以上）。不同程度的眼睑着重须进行不同的眼睑矫正手术［152， 153］。此外，TAO还可出现倒睫、睑缘位置特地、上睑下垂等眼睑问题，均可选拔手术口头惩处。眼睑矫正手术应在TAO投入非行径期后进行，若合并眼球杰出或斜睨，则应在眼睑矫正手术前完成眼眶减压手术和斜睨矫正手术。1.上睑着重矫正手术的式样和适合证（1）Müller肌切除术：适用于轻度上睑着重，可矫正1~2 mm的上睑着重。（2）上睑提肌离断术：适用于中度及重度上睑着重，可矫正3 mm以上的上睑着重。（3）上睑提肌延长术：适用于重度上睑着重，可矫正5 mm以上的上睑着重。术中可弃取的植入材料包括自体、异体和异种组织材料。自体组织材料包括耳软骨、睑板结膜瓣、口腔黏膜硬腭等；异体组织材料主若是同种异体巩膜组织；异种组织材料主若是异种脱细胞真皮［154， 155， 156］。2.下睑着重矫正手术的式样和适合证（1）下睑缩肌离断术：适用于轻度下睑着重，可矫正1~2 mm的下睑着重。（2）下睑缩肌延长术：适用于重度下睑着重，可矫正2 mm以上的下睑着重。推选在离断下睑缩肌的基础上植入组织材料，组织材料的种类与上睑提肌延长术的植入材料通常［157］。（五）推选意见推选意见18：非行径期或病情雄厚半年以上TAO可弃取手术治愈。若需行多种手术，应先行眼眶减压手术，从新斜睨矫正手术，最后行眼睑矫正手术（1A）。推选意见19：对行径期繁重度TAO（DON或严重清醒性角膜病变），若非手术口头治愈无效，则应积极行眼眶减压手术等治愈，以转圜视功能（1A）。推选意见20：根据TAO的症状过甚程度，个性化弃取眼眶减压手术的式样，进行梯度减压（1A）。八、TAO的危重症处理TAO的临床推崇各样，其中以视精神病变和角膜溃疡以至穿孔最为危重，严重影响视功能，以至致盲，须紧迫抢救。TAO的视精神病变是指由于眼外肌肥硕、眶压增高、局部免疫炎性响应浸润而导致的视精神病变，出现观点着落、视线特地、色觉或光敏度受损、视觉诱发电位特地、相对性瞳孔传入远程、视盘水肿或萎缩等特征性视功能毁伤推崇。TAO的角膜溃疡和穿孔是由于严重眼睑着重、结膜水肿脱垂、眼球高度杰出、眼睑闭合不全形成的角膜清醒性病变因保守治愈无效加重所致。这两种TAO眼部危重症需要紧迫处理，不然可致盲。若大剂量糖皮质激素静脉冲击治愈无效，无须研讨甲亢是否戒指，尽早行眼科手术治愈，但应密切关爱发生甲状腺危象的可能性。（一）视精神病变选拔大剂量糖皮质激素静脉冲击治愈，推选决策为甲泼尼龙0.5~1.0 g/次静脉滴注，开通或隔天给药，每周3次，共1~2周［158］。在糖皮质激素治愈期间，须密切随访视功能和眼部体征，若病情加重须紧迫行眼眶减压手术抢救观点，手术指证见第656页“（一）手术治愈时机和原则”。若糖皮质激素静脉冲击治愈后观点普及，可缩小糖皮质激素剂量及频次，按照中重度行径期TAO的治愈决策进行治愈，同期密切监测视功能。但是，由于DON的病情较重，频繁需要聚合眼眶放射治愈或传统免疫阻碍剂治愈。若以上治愈可灵验戒指病情投入TAO非行径期，则可根据实质情况弃取相应的眼部矫正手术。若在眼眶减压手术后，TAO仍处于行径期，则需陆续选拔糖皮质激素、眼眶放射或传统免疫阻碍剂治愈，病情雄厚投入TAO非行径期后，从新眼部矫正手术。（二）角膜溃疡和穿孔关于角膜溃疡，最初应选拔滴眼液、凝胶、眼膏及湿房镜等局部保护性措施；合并角膜感染时，须根据病原学检测远离使用抗生素等药物治愈。若上述治愈无效，须紧迫行临时性睑缘缝合术，灵验保护和建筑角膜毁伤，着重角膜穿孔［159］。条目允许时选拔以下治愈口头：（1）眼眶减压手术：角膜清醒是眼球杰出所致，行眼眶减压手术；（2）眼睑矫正手术：角膜清醒是眼睑着重导致，行眼睑矫正手术。出现角膜穿孔，须与眼眶减压手术同期行角膜移植手术，眼眶减压手术中应尽量幸免压迫眼球。（三）推选意见推选意见21：关于出现DON的TAO，应立即赐与大剂量糖皮质激素静脉冲击治愈，若1~2周内观点无普及以至着落，则须尽快行眼眶减压手术；若观点普及，则在密切监测视功能的同期，陆续糖皮质激素静脉冲击治愈或聚合其他治愈口头（1A）。推选意见22：关于出现角膜溃疡和穿孔的TAO，应在治愈原发疾病的基础上减轻角膜清醒，并针对特定病原体进行抗感染治愈，有条目时应尽快行手术治愈（1B）。九、TAO合并全身疾病的处理TAO常合并糖尿病、高血压病、骨质疏松症、重症肌无力过甚他本人免疫性疾病等，需同步治愈。1. 糖尿病：TAO合并糖尿病患者需在内分泌科率领下接受糖尿病治愈，当血糖水平戒指在方针限制内后，再最先选拔糖皮质激素治愈TAO。由于糖皮质激素静脉冲击治愈可能引起血糖水平暂时升高［160］，亦可使糖尿病前期转化为糖尿病，因此治愈期间及治愈收尾后须络续监测血糖水平，实时调整口服降糖药物或胰岛素打针剂量。噻唑烷二酮类降糖药可通过眼眶脂肪和结缔组织中高抒发的过氧化物酶体增殖物激活受体γ受体刺激功能性TSHR抒发而加重TAO，因此行径期TAO患者应幸免使用该类药物，对伴有糖尿病的GD患者亦应严慎使用噻唑烷二酮类降糖药［161］。2. 高血压病：关于合并高血压病的TAO患者，应在血压得到灵验戒指后进行糖皮质激素静脉冲击治愈。在治愈期间及治愈收尾后应络续监测血压，当血压出现较着变化时应实时就诊。3. 骨质疏松症：甲亢患者骨密度减低，骨质疏松性骨折风险较着增多，糖皮质激素治愈亦可导致糖皮质激素联系性骨质疏松。因此，TAO患者（尤其年齿≥40岁者）在接受糖皮质激素治愈前应测定骨密度，况且在治愈期间须补充元素钙（1 000~1 200 mg/d）、维生素D3（600~800 IU/d）或活性维生素D。关于确诊骨质疏松或骨量减低且选拔骨折风险瞻望简便用具评估为骨折中、高风险者，除了基础治愈外，须接受抗骨质疏松药物治愈，可弃取阻碍骨收受或促进骨形成药物，如双膦酸盐、地舒单克隆抗体、雷洛昔芬（限绝经后妇女）和降钙素（使用时期限3个月）等以及甲状旁腺激素雷同物［162， 163］。4. 其他本人免疫性疾病：TAO是一种本人免疫性疾病，因此患者可能合并其他本人免疫性疾病，如本人免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎和银屑病等。GD可合并重症肌无力，眼部推崇为上睑下垂和眼球交流受限，应与TAO辩认会诊；TAO可合并眼肌型重症肌无力，需进行辩认会诊［164， 165］。对合并其他本人免疫性疾病的TAO患者，推选进行MDT。5.推选意见推选意见23：合并糖尿病、高血压病的TAO，应治愈相应疾病至病情寂静后再最先进行糖皮质激素等免疫阻碍治愈（1A）。推选意见24：TAO合并骨质疏松或其他本人免疫性疾病时，应同期赐与相应的诊疗（1A）。形成指南意见的各人构成员：（*示中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组委员；#示中华医学会内分泌学分会甲状腺学组委员）指南率领委员会首席临床各人：范先群*（上海交通大学医学院附属第九东谈主民病院眼科，中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组组长）、单忠艳#（中国医科大学附属第一病院内分泌科，中华医学会内分泌学分会甲状腺学组组长）首席口头学各人：俞章盛（上海交通大学医学院临床参议中心）周慧芳（上海交通大学医学院附属第九东谈主民病院眼科，援笔）、李玉姝（中国医科大学附属第一病院内分泌科，援笔）指南共鸣各人组眼科（按姓氏拼音排序）：李冬梅*（都门医科大学附属北京同仁病院，中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组副组长）、李养军*（解放军唐都病院）、廖洪斐*（南昌大学附属眼科病院）、刘小伟*（中国医学科学院 北京协和医学院 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